Au sein de notre service de neurochirurgie, nous privilégions la
décompression du nerf trijumeau. Au sein de l’hôpital Delta, nous
avons acquis un système de traitement percutané navigué permettant
de faire une compression du ganglion de gassser par ballonnet.
La névralgie du trijumeau est une douleur faciale paroxystique
lancinante, sévère, due à un trouble du 5e nerf crânien. Le diagnostic
est clinique. Le traitement comprend habituellement la carbamazépine
ou la gabapentine; parfois, une intervention chirurgicale est
nécessaire. La névralgie du trijumeau touche principalement les
adultes, en particulier les personnes âgées. Il est plus fréquent chez
la femme.
La névralgie du trijumeau est généralement provoquée par :
- Compression du nerf trijumeau à sa racine par une boucle
aberrante d'une artère intracrânienne (p. ex., artère cérébelleuse
antérieure inférieure, artère basilaire ectasique)
- Moins souvent, par une boucle veineuse qui comprime le 5e nerf
crânien (nerf trijumeau) à son entrée dans le tronc cérébral
Une cause moins fréquente est la compression par une tumeur, une
malformation artérioveineuse, un anévrisme, et, parfois, une plaque
de sclérose en plaques dans la zone d'entrée des racines (en général
des patients jeunes), mais ces causes se distinguent par la présence
d'une hypoesthésie et d'autres déficits.
D'autres troubles qui causent des symptômes semblables (p.
ex., sclérose en plaques) sont parfois considérés comme une
névralgie du trijumeau et parfois non. Reconnaître la cause sous-
jacente est important.
Le mécanisme est mal connu. Une théorie suggère que la
compression du nerf entraîne une démyélinisation locale, ce qui peut
entraîner la genèse d'impulsions ectopiques (transmission éphaptique)
et/ou une désinhibition des voies de la douleur centrale impliquant le
noyau spinal du trijumeau.
Les symptômes de la névralgie du trijumeau
La douleur de la névralgie du trijumeau survient dans le territoire
d'une ou plusieurs branches sensitives du nerf trijumeau, le plus
souvent la branche maxillaire. La douleur est paroxystique, dure de
quelques secondes à 2 min, mais les accès peuvent rapidement
récidiver, avec une fréquence pouvant aller jusqu'à 100 fois/jour.
Elle est lancinante, intense et parfois invalidante.
La douleur peut souvent être déclenchée en touchant une zone
gâchette du visage (p. ex., mastication, brossage des dents ou en
souriant). Dormir sur le côté atteint est souvent intolérable.
Habituellement, un seul côté du visage est affecté.
Le diagnostic de la névralgie du trijumeau
Les symptômes de la névralgie du trijumeau sont souvent
pathognomoniques. Ainsi, certains autres troubles qui causent des
douleurs faciales peuvent être différenciés cliniquement :
L'hémicrânie paroxystique chronique (syndrome de
Sjaastad) se distingue par des crises douloureuses
plus longues (5 à 8 min) et son amélioration
spectaculaire sous l'effet de l'indométhacine.
La douleur post-zostérienne est différenciée par
son caractère persistant (sans paroxysmes), un
antécédent récent d'éruption caractéristique, la
présence de cicatrices et à sa prédilection pour la
branche ophtalmique.
La migraine, qui peut entraîner des douleurs
faciales atypiques, est différenciée par une douleur
plus prolongée et souvent pulsatile.
La sinusite et la douleur odontogène qui peuvent
habituellement être différenciées par les signes
associés (p. ex., écoulement nasal, fièvre,
céphalées positionnelles, sensibilité des dents).
Traitement de la névralgie du trijumeau
Habituellement, antiépileptiques
La névralgie du trijumeau est traitée par la carbamazépine 200 mg par
voie orale 3 ou 4 fois/jour, ce qui est habituellement efficace pendant
de longues périodes; elle est débutée à 100 mg par voie orale 2
fois/jour, en augmentant la dose de 100 à 200 mg/jour jusqu'à ce que
la douleur soit contrôlée (dose quotidienne maximale 1200 mg).
Si la carbamazépine est inefficace ou a des effets indésirables, un des
médicaments oraux suivants peut être essayé :
Le bloc nerveux périphérique procure un soulagement temporaire. La
toxine botulique peut être injectée entre l'épiderme et le derme aux
points de déclenchement où la douleur est ressentie ou le long du
trajet des branches nerveuses impliquées. Ce traitement peut être
bénéfique, mais les données sont limitées.
Si la douleur reste intense malgré ces mesures, le traitement par
destruction neuronale peut être envisagé ; l'efficacité peut cependant
être temporaire et l'amélioration peut être suivie d'une douleur
persistante encore plus intense que les épisodes préexistants.
La chirurgie qui soulage la douleur peut entraîner un engourdissement
facial. Un engourdissement douloureux (anesthésie douloureuse) peut
également en résulter; elle survient chez 4% des patients après
rhizotomie. Lors d'une craniectomie de la fosse postérieure, un petit tampon peut
être placé dans le but de séparer la boucle vasculaire pulsatile de la
racine du trijumeau (appelée décompression microvasculaire, ou
procédure de Jannetta). Dans la radiochirurgie au gamma-knife, le
rayonnement gamma est focalisé sur le nerf trijumeau proximal au
moment où il sort du tronc cérébral; cette procédure interrompt les
signaux de douleur vers le cerveau. Des lésions électrolytiques
thermocoagulation ou chimiques ou une compression par ballonnet
gonflable du ganglion du trijumeau (de Gasser) peuvent être
pratiquées par voie percutanée, par l'intermédiaire d'une sonde
introduite par stéréotaxie. Parfois, les fibres du trijumeau sont
sectionnées entre le ganglion de Gasser et le tronc cérébral. Parfois aussi, pour soulager une douleur rebelle, une destruction
du trijumeau peut être proposée en dernier recours.
